Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на получение из средств местного бюджета финансовой поддержки путем предоставления субсидии на возмещение части затрат на реализацию бизнес-проекта

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
молодым предпринимателям
на возмещение части затрат
на реализацию их бизнес-проектов
в Лямбирском муниципальном районе

                        Заявка

        на участие в конкурсном отборе на получение 

    из средств местного бюджета финансовой поддержки путем

     предоставления субсидии на возмещение части затрат 

                 на реализацию бизнес-проекта

от_______________________________________________________________________,

                 (полное наименование претендента)

в лице _________________________________________________________________,

действующего на основании _______________________________________________

ИНН _______________________________ Р/счет претендента __________________

Наименование банка ______________________________________________________

БИК ____________________________ Кор/счет _______________________________

Коды видов деятельности претендента по ОКВЭД ____________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес претендента ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес претендента ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны _____________________________________ Факс _____________________

Дата регистрации претендента,  основной  государственный  регистрационный

номер, наименование органа,  выдавшего  свидетельство  о  государственной

регистрации:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав учредителей (для претендентов, являющихся юридическими лицами):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество постоянных работников: _______________________________________

Основные показатели бизнес - проекта:

Наименование показателя
Цель проекта
Место осуществления предпринимательской деятельности
Общая сумма затрат по реализации проекта, тыс. руб.
Сроки и этапы реализации проекта
Источники финансирования (собственные, заемные, средства муниципальной поддержки)
Число создаваемых рабочих мест, чел.
Срок окупаемости проекта, лет

Подтверждаю, что в отношении

_________________________________________________________________________

                      (наименование претендента)

не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства

Руководитель претендента __________________ _____________________

                            (подпись)       (расшифровка подписи)

Дата ______________________

М.П.