Приложение. Социальный паспорт гражданина, оказавшегося в трудной жизненной ситуации

Приложение
к Порядку оказания материальной помощи
гражданам, проживающим
на территории Лямбирского муниципального района,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

             Социальный паспорт гражданина, оказавшегося

                 в трудной жизненной ситуации

                                                "___" __________ 201__ г.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения _____________ Адрес _____________________________________

3. Паспорт ______________________________________________________________

4. Номер пенсионной книжки ______________образование_____________________

5. Группа инвалидности __________________________________________________

6. Наличие льгот (вид льготы, сумма) ____________________________________

7. Категория семьи ______________________________________________________

8. Совокупный доход семьи (в месяц) _____________________________________

9. Среднедушевой доход семьи (в месяц) __________________________________

10. Стаж работы _________________________________________________________

11. Место работы (должность) ____________________________________________

               (неработающим указать причину, по которой они не работают)

_________________________________________________________________________

12. Состав семьи: _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения	Где работает или учится	Размер з/п, пенсии, пособия

13. Характеристика жилищно-бытовых условий: _____________________________

а) частный дом, благоустроенная квартира, общежитие, частная квартира;

б) наличие комнат ___________ Жилая площадь _____________________________

14. Начисление за ЖКУ в месяц (руб.) ____________________________________

15. Наличие субсидии на оплату ЖКУ (руб.) _______________________________

16. Наличие задолженности по оплате ЖКУ _________________________________

                                               (указать сумму)

17. Причина неуплаты платежей за ЖКУ ____________________________________

18. Когда, кем и в каком размере оказывалась социальная помощь __________

19. В какой помощи нуждается семья ______________________________________

20. Дополнительные сведения об обследуемом ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего

социальный паспорт ______________________________________________________

Руководитель: ___________________________________________________________

м.п.