Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на лучшее освещение деятельности органов местного самоуправления Рузаевского муниципального района в средствах массовой информации в 2016 году

Приложение 1
к положению о проведении конкурса
на лучшее освещение деятельности
органов местного самоуправления
Рузаевского муниципального района
в средствах массовой информации в 2016 году

Заявка на участие в конкурсе на лучшее освещение деятельности органов местного самоуправления Рузаевского муниципального района в средствах массовой информации в 2016 году

Информация о средстве массовой информации (далее -СМИ)/журналисте

1.	Название СМИ /ФИО журналиста
2.	Ответственное за участие в конкурсе лицо (для редакций СМИ)
3.	Контактный телефон

     Участник среди редакций СМИ  или  журналистов  (нужное  подчеркнуть)

в номинации "___________________________________________________________"

представляет на конкурс следующие работы:

N пп	Название материала	Дата публикации/выхода в эфир	Краткое описание
1.
2.
3.
4.
5.

_________________________________________________________________________

                          (название СМИ/журналист)

не  возражает  против     некоммерческого     использования   материалов,

представленных  на  конкурс,  для  публикаций  в  электронных  и печатных

изданиях    с   указанием   названия   СМИ,   подтверждает   правильность

предоставляемых данных.

Дата подачи заявки

Подпись