Приложение. Запрос об установлении достоверности содержащихся в подписных листах сведений об избирателях (участниках референдума) на выборах (референдуме)

Приложение
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Республики Мордовия
от 30 марта 2016 г. N 119/874-5

                       Председателю _____________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

               территориальной избирательной комиссии Республики Мордовия

                                    _____________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                   от председателя избирательной комиссии

                                    _____________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии

                                            муниципального образования)

                                    _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 Запрос

         об установлении достоверности содержащихся в подписных листах

          сведений об избирателях (участниках референдума) на выборах

                              (референдуме)

_________________________________________________________________________

    (наименование избирательной кампании, кампании местного референдума)

     На основании пункта 31 статьи 38 Федерального  закона  "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской Федерации", постановления Центральной  избирательной  комиссии

Республики  Мордовия  от 30 марта 2016 г. N 119/874-5 "Об   использовании

территориального фрагмента Регистра избирателей,  участников  референдума

для установления достоверности содержащихся в подписных  листах  сведений

об избирателях, участниках  референдума  для  установления  достоверности

содержащихся в  подписных  листах  сведений  об  избирателях,  участниках

референдума" прошу  установить  достоверность  содержащихся  в  подписных

листах сведений  об  избирателях  (участниках  референдума)  в  поддержку

выдвижения   кандидата   (списка  кандидатов  или  инициативы  проведения

местного референдума)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. кандидата или наименование избирательного объединения, или

                           уровень референдума)

на выборах (по вопросу) _________________________________________________

                         (наименование избирательной кампании или вопрос

                                             референдума)

в срок до _________:

N п/п	N папки, листа, подписи 1	Ф.И.О.1	Дата рождения 1	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Гражданство 1	Адрес места жительства 1	Результат проверки на соответствие 2
1
2
3
4
...

Председатель

избирательной комиссии

муниципального образования ____________________ _________________________

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)

МП                                  дата

____________________________

     1 Заполняется   избирательной   комиссией,   комиссией  референдума,

направившей запрос.

Заполнение возможно рукописным способом.

     2 Заполняется    соответствующей     территориальной    избирательной

комиссией, в адрес которой поступил запрос.