Приложение. Ходатайство к увековечению памяти

Приложение
к Положению о комиссии
по увековечению памяти
выдающихся людей
Инсарского муниципального
района

                              Ходатайство

                         к увековечению памяти

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол __________________ _______________________________________________

3. Дата рождения ____________________ Дата смерти _______________________

_________________________________________________________________________

4. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами награжден(а) и дата награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Последнее место жительства ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий трудовой стаж __________________________________________________

Стаж работы в отрасли ___________________________________________________

10. Биографические сведения _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Характеристика   с   указанием   конкретных   заслуг  представляемого

(основания) к  увековечению  памяти  и копии  документов,  подтверждающие

соответствующие заслуги и достижения;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. предложения о форме и месте увековечения памяти.

Руководитель (должностное лицо, субъект

права законодательной инициативы)       _________________________________

                                         М.п.   /подпись/ /расшифровка/