Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата разрешения для осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории города Москвы в связи с утратой (порчей)

Приложение 4
к Административному регламенту
по исполнению государственной услуги
Председателю Государственного комитета
Республики Мордовия по транспорту

Заявление

     Прошу выдать дубликат разрешения для осуществления  деятельности  по

перевозке  пассажиров  и  багажа  легковым  такси  на  территории  города

Москвы в связи с утратой (порчей)________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в т.ч.

 фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

    (адрес места нахождения, номер телефона, адреса электронной почты)

_________________________________________________________________________

              Ф.И.О. руководителя юридического лица/Ф.И.О.

                   индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

ОГРН _______________________________ от _________________________________

ИНН ________________________________ КПП ________________________________

Телефон: ___________________________ Факс: ______________________________

E-mail: _________________________________________________________________

N ранее выданного разрешения(ий) ________________________________________

Результат государственной услуги прошу выдать через:

    /--\                                     /--\

    |  | Государственный комитет Республики  |  | Многофункциональный центр

    \--/ Мордовия по транспорту              \--/

     Примечание.  Данным  заявлением  подтверждаю  соблюдение  требований

Федерального  закона от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений

в  отдельные законодательные акты Российской Федерации", а именно наличие

на   транспортном  средстве  цветографической  схемы  в  виде  квадратов,

расположенных  в  шахматном порядке, фонаря оранжевого цвета, таксометра,

а  также обеспечение проведения контроля технического состояния легкового

такси  перед  выездом  на  линию  и  предрейсового  медицинского  осмотра

водителей.

     Данным    заявлением    подтверждаю    подлинность  и  достоверность

представленных документов._______________/_____________________/

                             (подпись)    (расшифровка подписи)

"__" ______________ 20__ г.

М.П.