Приложение 1. Заявление о выдаче заверенной копии документа

Приложение 1
к Административному регламенту Администрации
Лямбирского муниципального района по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача архивных справок,
заверенных копий и выписок из архивных документов"

(Место штампа юридического лица)

                                        Главе Администрации

                                        Лямбирского муниципального района

                                        _________________________________

                                        (наименование юридического лица,

                                        _________________________________

                                              Ф.И.О. заявителя)

                                        _________________________________

                                              (адрес, телефон)

                                Заявление                                

     Прошу Вас выдать заверенную копию __________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать вид, реквизиты запрашиваемого документа)

от ___________________________ N ___________ "___________________________

     (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________".

       (указать наименование или краткое содержание документа)

     Подтверждаю полноту и достоверность  представленных  сведений  и  не

возражаю против проведения проверки представленных мной сведений, а также

обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от  27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ___________ 20___ г. Подпись заявителя _______________