Приложение 2. Социальный паспорт гражданина, оказавшегося в трудной жизненной ситуации

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по оказанию материальной
помощи гражданам, проживающим
на территории Ковылкинского
муниципального района, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

                 Социальный паспорт гражданина,

            оказавшегося в трудной жизненной ситуации

                "_____" ________________ 20_ г.

1 Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

2. Год рождения ___________ Адрес _______________________________________

3. Паспорт ______________________________________________________________

4. Номер пенсионной книжки _____________ образование ____________________

5. Группа инвалидности __________________________________________________

6. Наличие льгот (вид льготы, сумма) ____________________________________

7. Категория семьи ______________________________________________________

8. Совокупный доход семьи (в месяц) _____________________________________

9. Среднедушевой доход семьи (в месяц) __________________________________

10. Стаж работы _________________________________________________________

11. Место работы (должность) ____________________________________________

               (неработающим указать причину, по которой они не работают)

12. Состав семьи: _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения	Где работает или учится	Размер з/п, пенсии, пособия

13. Характеристика жилищно-бытовых условий: _____________________________

а) частный дом, благоустроенная квартира, общежитие, частная квартира;

б)наличие комнат ________ Жилая площадь _________________________________