Приложение 2. Социальный паспорт гражданина, оказавшегося в трудной жизненной ситуации

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по оказанию материальной
помощи гражданам, проживающим
на территории Ковылкинского
муниципального района, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

                 Социальный паспорт гражданина,

            оказавшегося в трудной жизненной ситуации

                "_____" ________________ 20_ г.

1 Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

2. Год рождения ___________ Адрес _______________________________________

3. Паспорт ______________________________________________________________

4. Номер пенсионной книжки _____________ образование ____________________

5. Группа инвалидности __________________________________________________

6. Наличие льгот (вид льготы, сумма) ____________________________________

7. Категория семьи ______________________________________________________

8. Совокупный доход семьи (в месяц) _____________________________________

9. Среднедушевой доход семьи (в месяц) __________________________________

10. Стаж работы _________________________________________________________

11. Место работы (должность) ____________________________________________

               (неработающим указать причину, по которой они не работают)

12. Состав семьи: _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения	Где работает или учится	Размер з/п, пенсии, пособия

13. Характеристика жилищно-бытовых условий: _____________________________

а) частный дом, благоустроенная квартира, общежитие, частная квартира;

б)наличие комнат ________ Жилая площадь _________________________________

14. Начисление за ЖКУ в месяц (руб.) ____________________________________

15 Наличие субсидии на оплату ЖКУ (руб.) ________________________________

16. Наличие задолженности по оплате ЖКУ _________________________________

                                                 (указать сумму)

17 Причина неуплаты платежей за ЖКУ _____________________________________

18. Когда, кем и в каком размере оказывалась социальная помощь __________

_________________________________________________________________________

19. В какой помощи нуждается семья ______________________________________

20. Дополнительные сведения об обследуемом ______________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего

социальный паспорт ____________________________ Руководитель:____________

м.п.