Приложение 2. Форма заявления от родителей

Приложение 2
к Административному регламенту
администрации Ковылкинского муниципального
района по предоставлению муниципальной услуги
"Организация дополнительного образования в
учреждениях дополнительного образования
в сфере культуры и искусства
Ковылкинского муниципального района"

             Форма заявления от родителей

                                          Директору учреждения

Место

для фото

                      Заявление

     Прошу  принять  в число учащихся школы на обучение по дополнительной

предпрофессиональной / общеразвивающей    программе  в  области

_______________________________________________________________ искусства

"_________________________________________________________" моего ребенка

Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Наличие музыкального инструмента_________________________________________

Общеобразовательная школа, класс, в которой обучается ___________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ)

МАТЬ (законный представитель): фамилия, имя, отчество ___________________

_________________________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

Телефон служебный _____________домашний ____________ моб.________________

ОТЕЦ (законный представитель): фамилия, имя, отчество____________________

_________________________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

Телефон служебный ___________домашний _____________ моб._________________

     Я, ________________________________________________________________,

     в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"   не  возражаю  против  ознакомления,  получения,

обработки,    хранения    указанных    в  заявлении  персональных  данных

сотрудниками  МБУД  "Ковылкинская  ДШИ",  осуществляющими образовательный

процесс. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С  Уставом,  Лицензией на право ведения образовательной деятельности

и    другими    локальными    актами,  регламентирующими  образовательную

деятельность ДШИ __________________________

               (ознакомлен / не ознакомлен)

     ___________________ _____________ /____________________

           (дата)          (подпись)   (расшифровка подписи)