Приложение N 3. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (щей) принять опеку (попечительство) недееспособного гражданина

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации Дубенского
муниципального района
по предоставлению муниципальной услуги
по установлению опеки (попечительства)
над несовершеннолетними

Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (щей) принять опеку (попечительство) недееспособного гражданина

     Ф.И.О.______________________________________________________________

     Дата рождения_______________________________________________________

     Адрес_______________________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата	Подпись врача
Терапевт	Выявлено Не выявлено
Инфекционист	Выявлено Не выявлено
Дерматолог	Выявлено Не выявлено
Фтизиатр	Выявлено Не выявлено
Невропатолог	Выявлено Не выявлено
Онколог	Выявлено Не выявлено
Психиатр	Выявлено Не выявлено
Нарколог	Выявлено Не выявлено

Примечание: В графе "выявлено" или "не выявлено" нужное слово подчеркивается, что означает наличие или отсутствие заболевания, указанных в перечне заболеваний, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 01.05.1996 г. N 542.

Показания: Заболевания, при которых лицо не может усыновить ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную семью:

1. Туберкулез (активный и хронический), всех форм локализации у больных 1, 2, 5 групп диспансерного учета.

2. Заболевания внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата в стадии декомпенсации;

3. Злокачественные онкологические заболевания всех локализаций;

4. Наркомания, токсикомания, алкоголизм;

5. Инфекционные заболевания до снятия с диспансерного учета;

6. Психические заболевания, при которых больные признаны в установленном порядке недееспособными или ограниченно дееспособными;

7. Все заболевания и травмы, приведшие к инвалидности 1 и 2 группы, исключающие трудоспособность.

8. Заключение: по результатам освидетельствования может быть опекуном, усыновителем или не может быть опекуном, усыновителем, приемным родителем (нужное подчеркнуть).

Глав. врач ____________________/__________________/

                (подпись)            (Ф.И.О.)