Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации Дубенского
муниципального района
по предоставлению муниципальной услуги
по установлению опеки (попечительства)
над несовершеннолетними

                                    Главе администрации Дубенского

                                    муниципального района

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                Заявление                                

            гражданина, выразившего желание стать опекуном или           

         попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

          родителей, в семью на воспитание в иных установленных

         семейным законодательством Российской Федерации формах

     Я,__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                       (адрес места фактического проживания)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

\-/ родителем

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

\-/______________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                                  год рождения

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/______________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год

                               рождения

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер  работы  позволяют  мне  взять   ребенка   (детей)   под   опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

                                                   (указывается наличие у

_________________________________________________________________________

  гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

_________________________________________________________________________

   информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

_________________________________________________________________________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

_________________________________________________________________________

                        попечители и т. д.)

     Я _________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_____________________________

      (подпись, дата)