Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Дубенского муниципального района Республики Мордовия от 8 июля 2015 г. N 391 "Об утверждении Административного регламента администрации Дубенского муниципального района Республики Мордовия по предоставлению муниципальной услуги "Установление опеки и попечительства над несовершеннолетними"
- Приложение N 1. Административный регламент Администрации Дубенского муниципального района по предоставлению муниципальной услуги "Установление опеки и попечительства над несовершеннолетними"
- Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации Дубенского
муниципального района
по предоставлению муниципальной услуги
по установлению опеки (попечительства)
над несовершеннолетними
Главе администрации Дубенского
муниципального района
_____________________________________
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
Я,__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства ________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________
место пребывания ________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном
\-/ (попечителем)
/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным
\-/ родителем
/-\
| | прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________
\-/______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,
год рождения
/-\
| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
\-/______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год
рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку
(попечительство) либо принять в семью