Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе о передачи полномочий

Приложение N 1
(к извещению)

                                В Администрацию Дубенского муниципального

                                район Республики Мордовия

                                Заявка

          на участие в конкурсном отборе о передачи полномочий

Претендент (далее -также заявитель)

_________________________________________________________________________

   (наименование и организационно-правовая форма юридического лица либо

                       Ф.И.О. физического лица)

в лице _________________________________________________________________,

                          (должность и Ф.И.О.)

действующего на основании________________________________________________

Сведения о претенденте:

Зарегистрировано:________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

ОГРН_______________________________ ОКАТО _______________________________

ИНН _______________________________

Банк_____________________________________________________________________

р/с_____________________________________________________________________,

к/с_____________________________________________________________________,

БИК_______________________________.

Номер контактного телефона/факса ________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________