Приложение N 4. Заявление о прекращении предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к постановлению администрации
Дубенского муниципального района
Республики Мордовия
от 27 декабря 2016 г. N 819

                                   Главе Дубенского муниципального района

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя полностью или

                                          название юридического лица)

                                      ___________________________________

                                      (паспортные данные для гражданина;

                                        государственный регистрационный

                                         номер записи о государственной

                                        регистрации юридического лица в

                                         едином государственном реестре

                                      юридических лиц, идентификационный

                                           номер налогоплательщика)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                   (адрес)

                                      тел.:______________________________

                                   (в случаи обращения от имени заявителя

                                         указать: ФИО (полностью)

                                      ___________________________________

                                     доверителя, номер дата доверенности)

                               Заявление

     Прошу Вас прекратить действия по оказанию муниципальной услуги моему

заявлению от ________________ 201____ г. номер дела N ___________________

по предоставлению земельного участка расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

                     (указывается адрес участка)

_________________________________________________ площадью _____________,

с кадастровым номером земельного участка ________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать причину отказа)

________________________________________________________________________.

______________ ___________________________

     Дата                подпись

______________________________ __________________________

(подпись уполномоченного лица)     (расшифровка ФИО)