Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из бюджета Дубенского муниципального района

Приложение N 1
к постановлению администрации
Дубенского муниципального района
Республики Мордовия
от 15 февраля 2017 г. N 112

                             Заявка

            на участие в конкурсном отборе социально

         ориентированных некоммерческих организаций для

предоставления субсидий из бюджета Дубенского муниципального района

(полное наименование некоммерческой организации)
Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 г.)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 г.)
Основной государственный регистрационный номер
Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Телефон
Адрес электронной почты
Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера
Телефон
Адрес электронной почты
Фамилия, имя, отчество руководителя программы
Телефон
Адрес электронной почты
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых были реализованы проекты организации
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей
в том числе: гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей
пожертвования российских организаций, тыс. рублей
пожертвования физических лиц, тыс. рублей
средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей
средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, тыс. рублей
доход от целевого капитала, тыс. рублей
иные поступления, тыс. руб.
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией
Информация о программе, для осуществления мероприятий которой запрашивается субсидия из бюджета Дубенского муниципального района
Наименование программы
Количество и наименования муниципальных образований Республики Мордовия, на территории которых будет реализовываться программа
Сроки реализации программы
Сроки реализации мероприятий программы, для осуществления которых запрашивается субсидия из бюджета Дубенского муниципального района
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы*, рублей
Запрашиваемый размер субсидии из бюджета Дубенского муниципального района, рублей
Вид деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций, которому соответствуют мероприятия программы
Цель программы
Задачи программы
Основные мероприятия программы
Непосредственные результаты программы
Ожидаемые конечные результаты программы

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

некоммерческих  организаций  для  предоставления субсидий из федерального

бюджета    на    государственную    поддержку  социально  ориентированных

некоммерческих организаций, подтверждаю.

     С    условиями  конкурсного  отбора  и  предоставления  субсидии  из

федерального бюджета ознакомлен и согласен.

_______________________________________ _____________ ___________________

(наименование должности руководителя      (подпись)   (фамилия, инициалы)

    некоммерческой организации)

"_____"_____________20____г. М.П.

______________________________

* Планируемые расходы на реализацию программы указываются в приложении к

настоящему заявлению.

     Я, _______________________________________________________, даю свое

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

согласие    Администрации    Дубенского    муниципального    района    на

обработку   моих  персональных  данных,  указанных  в  данной  заявке,  в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на  участие  в  конкурсе социальных проектов в 2016 году

среди      социально    ориентированных    некоммерческих    организаций,

осуществляющих    свою  деятельность  на  территории  Дубенского  района,

подтверждаю.

     С  условиями конкурсного отбора, предоставления субсидий из местного

бюджета Дубенского района ознакомлен(а) и согласен(на).

Руководитель                ___________ _____________________

социально ориентированной     подпись    расшифровка подписи

некоммерческой организации            МП

"___" __________ 20___ г.