Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на раздельное проживание
попечителя с подопечным, достигшим шестнадцати лет"

                               Образец

                              заявления

                                                      Главе Ковылкинского

                                                    муниципального района

                                               _________________________,

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                    зарегистрированного(ой) по адресу: _________________,

                                              Телефон: __________________

                                 Заявление

     Прошу разрешить мне раздельное   проживание    с  несовершеннолетним

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

 в отношении которого мною установлено попечительство ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

в связи с тем, что ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (указываются причины, по которым совместное проживание

     несовершеннолетнего с опекуном (попечителем) невозможно)

     Я, ______________________, даю согласие на обработку и использование

моих персональных данных, содержащихся  в   настоящем   заявлении   и   в

представленных мною документах.

К заявлению прилагаются документы:

___________________ _________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

"___" ________ 20__ г.