Приложение 2. Жалоба на нарушение требований регламента предоставления муниципальной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на раздельное
проживание попечителя с подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

                                      Главе Ковылкинского

                                      муниципального района

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                                 Жалоба

               на нарушение требований регламента предоставления

                          муниципальной услуги

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О заявителя)

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (индекс, город улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени: __________________________________________________

                            (своего, или ФИО лица, которого

                                  представляет заявитель)

на нарушение регламента предоставления муниципальной услуги: ____________

_________________________________________________________________________

Допущенное: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование структурного подразделения,

                   допустившего нарушение регламента)

в части следующих требований:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (описание нарушения, в т. ч. участники, место,

                  дата и время фиксации нарушения)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (описание нарушения, в т. ч. участники, место,

                  дата и время фиксации нарушения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (описание нарушения, в т. ч. участники, место,

                дата и время фиксации нарушения)

До   момента   подачи   настоящей  жалобы  мною  (моим доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

- обращение к сотруднику структурного подразделения, оказывающего услугу

_________________________ (да/нет);

     Для  подтверждения  представленной  мной  информации  у меня имеются

следующие материалы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО: ____________________________________________________________________

паспорт: серия _______ N ___________, выдан: ___________________________,

дата выдачи: _________________, контактный телефон: ____________________,

Дата: ______________________ Подпись: _________________