Приложение N 10. Обращение на обжалование действий (бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе предоставления муниципальной услуги

Приложение N 10

                                  Форма

обращения на обжалование действий (бездействия) и решений, осуществляемых

           (принятых) в ходе предоставления муниципальной услуги

Главе Администрации

Большеберезниковского муниципального района

Гр. _____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________________________________________

                      проживающего по адресу:

_________________________________________________________________________

Тел. ____________________________________________________________________

                   Жалоба на действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

   (наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

существо жалобы: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания,

 по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием)

                со ссылками на пункты регламента)

________________________ ________________________________________________

  (подпись получателя           (фамилия, имя, отчество получателя

  муниципальной услуги)                муниципальной услуги)

"___" ____________________ 20__ г.