Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка с торгов в случае, если такой земельный участок предстоит образовать и не утвержден проект межевания территории, в границах которой предусмотрено образование земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на
которые не разграничена, на торгах"

                                  Главе Дубенского муниципального района

                                  С.Г. Плешакову

                                  Заявитель _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                  Место регистрации: ____________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Контактный телефон: ___________________

                                  E-mail: _______________________________

                                  Паспорт: серия ___________ N __________

                                  Выдан: ________________________________

                                                 (кем, когда)

                                  _______________________________________

                                  ИНН ___________________________________

                                  СНИЛС _________________________________

                            Заявление

     Прошу  предоставить  на  аукционе   в  собственность/аренду  (нужное

подчеркнуть)   земельный   участок,   расположенный  по  адресу  (имеющий

местоположение):

_________________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

                       испрашиваемая цель использования

_________________________________________________________________________

на срок __________________________________.

при предоставлении в аренду

Приложение: схема расположения земельного участка на лис. в 1 экз.

     Настоящим выражаю согласие на обработку  моих персональных  данных и

персональных данных представляемых мною лиц - ___________________________

Администрацией Дубенского муниципального района.

Перечень действий с персональными данными, на совершение  которых  дается

согласие, общее описание используемых оператором способов обработки:

1. Получение  персональных данных у субъекта персональных данных, а также

у третьих лиц;

2. Хранение  персональных  данных  (в  электронном  виде  и  на  бумажном

носителе);

3. Уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

4.   Использование   персональных   данных   Администрацией    Дубенского

муниципального района в связи с оказанием муниципальной услуги;

5. Передача  персональных  данных  субъекта  в  порядке,  предусмотренном

законодательством Российской Федерации.

Настоящие согласие является бессрочным.

     Порядок отзыва настоящего согласия - по личному  заявлению  субъекта

персональных данных.

__________________ ___________________

     (подпись)       (расшифровка)