Приложение 2. Заявление об отзыве заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
администрации Дубенского муниципального
района по предоставлению муниципальной
услуги "Постановка граждан на учет в целях
предоставления земельного участка, находящегося
в муниципальной собственности и земельного участка,
государственная собственность на который
не в собственность бесплатно"

                                      Главе Дубенского муниципального

                                      района

                                      С.Г. Плешакову

                                      ___________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                      ___________________________________

                                         (место жительства заявителя

                                             и реквизиты документа,

                                      ___________________________________

                                      удостоверяющего личность заявителя)

                                      ___________________________________

                                                    (адрес)

                                      ___________________________________

                                        (в случаи обращения от имени

                                       заявителя указать: ФИО (полностью)

                                      ___________________________________

                                     доверителя, номер дата доверенности)

                                         тел.:__________________

                              Заявление

     Прошу Вас прекратить действия по оказанию  муниципальной  услуги  по

моему заявлению от ________________ 201____ г. номер дела N _____________

по предоставлению земельного участка расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

                    (указывается адрес участка)

_________________________________________________ площадью _____________,

с кадастровым номером земельного участка ________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать причину отказа)

________________________________________________________________________.

______________                                ___________________________

     Дата                                                подпись