Приложение 3. Анкета претендента - индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к Положению о порядке отбора субъектов
малого предпринимательства для предоставления
им нежилых помещений МАУ "ЦМПиТ" Рузаевского МР
в безвозмездное пользование

                                 Анкета

            претендента - индивидуального предпринимателя

1. Сведения об индивидуальном предпринимателе

Фамилия, имя, отчество_________________________________________________ Тел._________________, моб. тел.____________________ E-mail____________

2. Адрес:

3. Результаты деятельности: за____200_ г. (последний отчетный период) Выручка_________________(тыс. руб.) Прибыль_________________(тыс. руб.) Основные средства_______(тыс. руб.) Число занятых___________(чел.) Средняя ЗП______________(руб.) Доходы (доходы, уменьшенные на величину расходов)________(руб.) Вмененный доход______________(руб.) Последний отчетный квартал(__кв.200_ г.) Выручка_________________(тыс. руб.) Прибыль_________________(тыс. руб.) Основные средства_______(тыс. руб.) Число занятых___________(чел.) Средняя ЗП______________(руб.) Доходы (доходы, уменьшенные на величину расходов)________(руб.) Вмененный доход______________(руб.)

Юридический

Муниципальное образование__________ ___________________________________ Населенный пункт___________________ Улица______________________________ N дома_______, N кв._______________

Фактический

Муниципальное образование__________ ___________________________________ Населенный пункт___________________ Улица______________________________ N дома____________, N кв.__________

4. Банковские реквизиты:

Номер счета____________________________________________ в банке________________________________________________ к/с_____________________________ БИК __________________

5. Сведения о контактных лицах:

Главный бухгалтер Ф.И.О. (полностью)___________________________________ Тел._________________, моб. тел._____________________E-mail____________

Контактное лицо Ф.И.О. (полностью)_____________________________________ Тел._________________, моб. тел._____________________E-mail____________

6. Информация о проекте:

Описание проекта

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

Необходимый объем привлекаемых средств с указанием источников и направлений расходования

____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

Срок окупаемости проекта

Срок аренды площадей бизнес-инкубатора, на который рассчитывает предприятие

7. Характеристика площадей, занимаемых организацией:

Адрес

Площадь

Собственность/аренда, срок окончания

Офисные Производ- ственные Складские _________ (иное)

____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________

_________ _________ _________ _________ _________ _________

______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

8. Сведения о наличии действующих кредитных и/или лизинговых договоров:

Название банка, лизинговой компании

Сумма по договору

Остаток задолжен- ности на текущую дату

Срок возврата по договору

Сумма и вид обеспечения (залог, поручительство, банковская гарантия, иное)

__________________ __________________ __________________ __________________

__________ __________ __________ __________

__________ __________ __________ __________

_________ _________ _________ _________

____________________ ____________________ ____________________ ____________________

9. Информация об имуществе организации, которое может быть предоставлено в качестве залога:

Наименование имущества _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________

Сумма закладываемого имущества _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Всего:_______________________________

10. Виды деятельности, доходы от которых облагаются налогом на доход (НДФЛ)

Доля в доходе

11. Виды деятельности, облагаемые по упрощенной системе налогообложения

Доля в доходе

12. Виды деятельности, облагаемые ЕНВД

Доля в доходе

13. Краткое описание предпринимательского опыта

Руководитель организации __________________ ___________

                              подпись         Ф.И.О.

МП