Приложение 4. Образец жалобы на действие (бездействие) администрации Чамзинского муниципального района или его должностного лица

Приложение 4
к Административному регламенту

Образец
жалобы на действие (бездействие) администрации Чамзинского муниципального района или его должностного лица

Исх. от _____________ N ____                 ____________________________

                                              (наименование структурного

                                                 подразделения ОМСУ)

Жалоба

* Полное наименование Ф.И.О. физического лица ___________________________

_________________________________________________________________________

* Местонахождение физического лица ______________________________________

                                             (фактический адрес)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Код учета: ИНН __________________________________________________________

* на действия (бездействие):

_________________________________________________________________________

(наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

* существо жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания,

по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием)

                     со ссылками на пункты регламента)

поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись физического лица)