Приложение N 12. Запрос на предоставление информации, касающейся обработки персональных данных субъекта персональных данных

Приложение N 12

Форма запроса
на предоставление информации, касающейся обработки персональных данных субъекта персональных данных
(утв. постановлением администрации Темниковского муниципального района от 2 марта 2016 г. N 102)

                                 ________________________________________

                                    (наименование или Ф.И.О. оператора)

                                 от _____________________________________

                                    (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

                                 адрес: _________________________________

                                 телефон: ____________, факс ____________

                                 электронный адрес: _____________________

                                  ЗАПРОС                                 

     В период с "____" ___________ ____ г. по "____" ______________ __ г.

обрабатывались следующие персональные данные: ___________________________

_________________________________________________________________________

                      (перечень обрабатываемых персональных данных)

с целью _________________________________________________________________

                      (цель обработки персональных данных)

в форме _________________________________________________________________

                        (способы обработки персональных данных)

субъекта персональных данных - __________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., паспортные данные, в том числе дата выдачи, выдавший орган)

оператором - ___________________________________________________________.

                      (наименование или Ф.И.О. оператора, ИНН, адрес)

Обработка проводилась в рамках __________________________________________

________________________________________________________________________.

                (номер, дата договора либо сведения, иным образом

          подтверждающие факт обработки персональных данных оператором)

     В связи с __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (обоснование причин)

и на основании частей 3 и 7 статьи 14,  статьи  18,  части  1  статьи  20

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

прошу предоставить следующую информацию, касающуюся  обработки  указанных

персональных данных: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (существо запроса)

________________________________________________________________________,

в следующем порядке ___________________________ в срок до ______________.

"____" ___________ _________ года

Субъект персональных данных

________________________________________________________________

                       (подпись, Ф.И.О.)