Приложение 2. Заявление попечителя о согласии на раздельное проживание с подопечным, достигшим шестнадцати лет

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителя с подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

                                      Главе Администрации

                                      Темниковского муниципального района

                                      __________________________________,

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      паспорт: серия _______ N __________

                                      выдан _____________________________

                                      "___" _______________ г.

                                      Телефон: __________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне раздельное проживание с несовершеннолетним:

________________________________________________, ________ года рождения,

в отношении которого мною установлено попечительство ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

в связи с тем, что __________________________ обучается в образовательном

учреждении города ______________________________________________________.

Я, ______________________, даю согласие на обработку и использование моих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных

мною документах.

К заявлению прилагаются документы:

а) копия паспорта ________________________________;

б) копия паспорта ________________________________;

в) справка об обучении в образовательном учреждении;

г) правоустанавливающие документы на жилое  помещение,  в  котором  будет

проживать несовершеннолетний;

д) решение о назначении опеки (попечительства).

___________________ __________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя) "___" ________ 20__ г.