Приложение N 3. Заявление-запрос о предостовлении информации

Приложение N 3
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации
общедоступного и бесплатного дошкольного,
начального общего, основного общего, среднего
общего образования, а также дополнительного
образования в общеобразовательных организациях,
расположенных на территории Чамзинского
муниципального района"

                                  _______________________________________

                                        (наименование организации)

                                  ______________________________________,

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                                  _______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя,

                                          (представителя заявителя))

Паспорт: серия _________ N ____________

Выдан: __________________________________________________________________

зарегистрированной (ого) по адресу:

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

                        Заявление-запрос

     Прошу  Вас  предоставить  информацию об организации общедоступного и

бесплатного  дошкольного,  начального  общего, основного общего, среднего

общего    образования,   а  также  дополнительного  образования  в  Вашем

учреждении(ях) следующего содержания ____________________________________

________________________________________________________________________.

     Даю  согласие  на  обработку  с использованием средств автоматизации

или    без  использования  таких  средств,  моих  персональных  данных  и

персональных    данных    представляемого  мной  ребенка:  фамилия,  имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

национальная  принадлежность,  состояние  здоровья  и  другая  информация

(ненужное     вычеркнуть),    для    получения    муниципальной    услуги

"Предоставление  информации  об  организации общедоступного и бесплатного

дошкольного,    начального  общего,  основного  общего,  среднего  общего

образования,  а  также  дополнительного образования в общеобразовательных

учреждениях,   расположенных  на  территории  Чамзинского  муниципального

района".

     Также  даю  согласие на принятие решений на основании обработки моих

персональных  данных,  а  также  персональных данных представляемого мной

ребенка,    порождающее   юридические  последствия  в  отношении  меня  и

представляемого  мной  ребенка или иным образом затрагивающее мои права и

законные  интересы,  а  также  права  и законные интересы представляемого

мной ребенка.

     Обработка  моих  персональных данных, а также данных представляемого

мной    ребенка  включает  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Мне  разъяснен  порядок принятия решения на основании обработки моих

персональных  данных,  а  также  данных  представляемого  мной  ребенка и

возможные  юридические  последствия такого решения, а также предоставлена

возможность   заявить  возражения  против  такого  решения,  и  разъяснен

порядок  защиты  моих  прав и законных интересов, а также прав и законных

интересов представляемого мной ребенка.

     В    случае  неправомерного  использования  предоставленных  данных,

соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

     Согласие    действует  до  достижения  цели  обработки  персональных

данных,  в  период предоставления муниципальной услуги и в течение 10 лет

со  дня  окончания предоставления муниципальной услуги, либо до помещения

в архив.

_________________________________________________________________________

                            (наименование и адрес)

Подпись __________________________ "______" ____________________ 20___ г.