Приложение 2. Заявление о разрешении на раздельное проживание с несовершеннолетним

Приложение 2
к Административному регламенту
администрации Ельниковского муниципального района
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителя с подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

                                      Главе

                                      Ельниковского муниципального района

                                      __________________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      __________________________________,

                                      ___________________________________

                                      паспорт: серия _______ N __________

                                      выдан _____________________________

                                      "___" ____________ г.

                                      Телефон: __________________

                                Заявление

     Прошу разрешить мне раздельное проживание с несовершеннолетним: ____

_________________________________________________, _______ года рождения,

в отношении которого мною установлено попечительство ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

в связи с тем, что __________________________ обучается в образовательном

учр