Приложение. Заявление о согласии на отказ от перевода в предлагаемое принимающее образовательное учреждение

Приложение
к Порядку N 7

                                _________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               адрес: ___________________________________

                               от _______________________________________

                                          (Ф.И.О. обучающегося)

                               адрес: __________________________________,

                              телефон: ________________, факс: _________,

                               адрес электронной почты: _________________

                               Заявление

        о согласии на отказ от перевода в предлагаемое принимающее

                        образовательное учреждение

Я, _______________________________, обучаюсь в __________________________

       (Ф.И.О. обучающегося)

_________________________________________________________________________

                   (наименование образовательного учреждения)

в ___ классе _________.

Обучение завершается в ______________________.

Решением __________________ от "___" _________ ____ г. N _______ лицензия

(наименование полномочного органа)

(или: государственная аккредитация) _____________________________________

                               (наименование образовательной организации)

была приостановлена в связи с ___________________________________________

________________________________________________________________________.

"___" _________ ____ г. было подано заявление с просьбой перевести в меня

в _________________ класс ________ по ________________________ программе.

Вместе с тем "___" ___________ ____ г. мне было предложено  перевестись в

____________________________________ в ___ класс _______________________.

   (наименование образовательного

             учреждения)

     На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  п. 3.7  Порядка и

условий    перевода,    обучающихся    из   образовательного  учреждения,

прекратившего  деятельность и аннулировавшего лицензию и свидетельство об

аккредитации,    в    другие   образовательные  учреждения,  утвержденные

постановлением   администрации   Теньгушевского   муниципального   района

от _______ г. N _____, заявляю о   согласии   на   отказ от  перевода   в

предлагаемую принимающее образовательное учреждение,   расположенное   по

адресу: _______________________, по причине: ___________________________.

"___" __________ ____ г.

___________________

    (подпись)