Приложение. Заявка на выделение помещения

Приложение
к Порядку предоставления помещений,
пригодных для проведения встреч
депутатов с избирателями в целях информирования
избирателей о своей деятельности

                            _____________________________________________

                         (наименование собственника, владельца помещения)

                           от ___________________________________________

                                         (Ф.И.О. депутата)

                                 Заявка

                          на выделение помещения

В   соответствии   с   Федеральным законом   от  19  июня 2004 г. N 54-ФЗ

"О собраниях, митингах,  демонстрациях, шествиях и  пикетированиях" прошу

предоставить помещение по адресу:

_________________________________________________________________________

                   (указать место проведения собрания)

для проведения публичного  мероприятия в форме  встречи  с  избирателями,

которое планируется "___" __________ 20____ года в "____" ч. "____" мин.,

продолжительностью _____________________________________________________.

                           (указать продолжительность собрания)

Примерное число участников: ____________________________________________.

Ответственный за проведение мероприятия ________________________________,

                                            (указать Ф.И.О., статус)

контактный телефон _____________________________________________________.

Дата подачи заявки: "_____" ______________ 20____ г.

Подпись депутата _____________________ Ф.И.О.

                       (подпись)