Приложение N 4. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации

Приложение N 4
к постановлению администрации
Дубенского муниципального
района Республики Мордовия
от 7 июля 2017 N 450

                                          Главе Дубенского муниципального

                                               района Республики Мордовия

                                          ФИО ___________________________

                                          От ____________________________

                                           ______________________________

                                          Тел. __________________________

                                 Заявление

            гражданина, выразившего желание стать опекуном

      или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

     родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

            законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (адрес места фактического проживания)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\-/

/-\

| | прошу выдать мне заключение о  возможности  быть  приемным  родителем

\-/

/-\

| |      прошу передать мне под опеку (попечительство)

\-/

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                                год рождения

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,  месяц,  год

рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка  (детей)  под  опеку  (попечительство)

либо  принять  в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных  семейным

законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается наличие у гражданина необходимых

_________________________________________________________________________

  знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии

                        документов об образовании,

_________________________________________________________________________

о  профессиональной  деятельности,  о  прохождении  программ   подготовки

кандидатов в опекуны или

_________________________________________________________________________

                    попечители и т. д.)

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие  на  обработку и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"____" ______________ г. ______________

           (дата)          (подпись)