Приложение N 6. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (щей) принять опеку (попечительство) недееспособного гражданина

Приложение N 6
к постановлению администрации
Дубенского муниципального
района Республики Мордовия
от 7 июля 2017 N 450

                      Медицинское  заключение

       по  результатам  освидетельствования  гражданина

            (гражданки), желающего (щей) принять 

         опеку (попечительство) недееспособного гражданина

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата	Подпись врача
Терапевт	Выявлено Не выявлено
Инфекционист	Выявлено Не выявлено
Дерматолог	Выявлено Не выявлено
Фтизиатр	Выявлено Не выявлено
Невропатолог	Выявлено Не выявлено
Онколог	Выявлено Не выявлено
Психиатр	Выявлено Не выявлено
Нарколог	Выявлено Не выявлено

Примечание:  В  графе  "выявлено"   или   "не  выявлено"   нужное   слово

подчеркивается,  что  означает   наличие  или   отсутствие   заболевания,

указанных   в    перечне   заболеваний,    утвержденным    постановлением

Правительства Российской Федерации от 01.05.1996 г. N 542.

Глав. врач ____________________/________________________________________/

                (подпись)                     (Ф.И.О.)