Приложение N 5. Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку

Приложение N 5
к постановлению администрации
Дубенского муниципального
района Республики Мордовия
от 7 июля 2017 N 450

                                                      Утверждено приказом

                                             Министерства здравоохранения

                                                 Российской Федерации  от

                                                   18 июня 2014 г. N 290н

                             Заключение

      о результатах медицинского освидетельствования граждан,

 намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),

    в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся

                      без попечения родителей

от "___" _____________ 20__ г.

1. Выдано

(наименование и адрес медицинской организации)

2. Наименование органа, куда представляется заключение

3. Фамилия, имя, отчество

(Ф.И.О. лица,  намеревающегося усыновить  (удочерить),  взять  под  опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью  детей-сирот и  детей,

оставшихся без попечения родителей)

4. Пол (мужской/женский)

5. Дата рождения

6. Адрес места жительства

7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний,  при наличии  которых лицо  не

может    усыновить   (удочерить)   ребенка,   принять   его   под   опеку

(попечительство), взять в приемную или патронатную семью *.

Председатель врачебной комиссии:

(Ф.И.О.)

_______________________ _____________________

      (подпись)                (дата)

М.П.