Приложение N 9. Жалоба на нарушение требований регламента предоставления государственной услуги

Приложение N 9
к постановлению администрации
Дубенского муниципального
района Республики Мордовия
от 7 июля 2017 N 450

                                Заместителю Главы - начальнику управления

                                       по социальной работе администрации

                                        Дубенского муниципального района"

                                от: _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         проживающего(ей) по адресу

                             Жалоба

        на нарушение требований регламента предоставления

                   государственной услуги

Я, _____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О заявителя)

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени: __________________________________________________

                  (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение регламента предоставления государственной услуги: __________

_________________________________________________________________________

Допущенное: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование структурного подразделения, допустившего

                          нарушение регламента)

в части следующих требований:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (описание нарушения, в т. ч. участники, место,

                     дата и время фиксации нарушения)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (описание нарушения, в т. ч. участники, место, дата и время

                          фиксации нарушения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (описание нарушения, в т. ч. участники, место, дата и время

                          фиксации нарушения)

До момента подачи  настоящей   жалобы   мною   (моим  доверителем)   были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

- обращение к сотруднику структурного подразделения, оказывающего  услугу

_______________________________________________________________ (да/нет);

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие

материалы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

         достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО: ____________________________________________________________________

паспорт: серия ________ N ____________, выдан: _________________________,

дата выдачи: _______________________, контактный телефон: ______________,

Дата: ______________________ Подпись: _____________________