Приложение N 1. Социальный паспорт гражданина, оказавшегося в трудной жизненной ситуации

Приложение N 1
к Порядку оказания материальной помощи
гражданам, проживающим на территории
Торбеевского муниципального района
Республики Мордовия, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

Социальный паспорт
гражданина, оказавшегося в трудной жизненной ситуации

                                              "____" ___________ 20___ г.

     1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

     2. Год рождения __________ Адрес____________________________________

     3. Паспорт__________________________________________________________

     4. Номер пенсионной книжки_______________ образование_______________

     5. Группа инвалидности______________________________________________

     6. Наличие льгот (вид льготы, сумма)________________________________

     7. Категория семьи__________________________________________________

     8. Совокупный доход семьи (в месяц)_________________________________

     9. Среднедушевой доход семьи (в месяц)______________________________

     10. Стаж работы_____________________________________________________

     11. Место работы (должность)________________________________________

                                      (неработающим, указать причину,

по которой они не работают)

_________________________________________________________________________

     12. Состав семьи:___________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения	Где работает или учится	Размер з/п, пенсия, пособия

     13. Характеристика жилищно-бытовых условий:_________________________

а) частный дом, благоустроенная квартира, общежитие, частная квартира;

б) наличие комнат _________ Жилая площадь______________________

     14. Начисления за ЖКУ в месяц (руб.)________________________________

     15. Наличие субсидии на оплату ЖКУ (руб.)___________________________

     16. Наличие задолженности по оплате ЖКУ (руб.)______________________

                                                       (указать сумму)

     17. Причина неуплаты платежей за ЖКУ________________________________

     18. Когда, кем и в каком размере оказывалась социальная помощь______

_________________________________________________________________________

     19. В какой помощи нуждается семья__________________________________

     20. Дополнительные сведения об обследуемом__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего

социальный паспорт_______________________________________________