Приложение N 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 3
к постановлению администрации
Дубенского муниципального
района Республики Мордовия
от 12 октября 2017 г. N 651

                                  Акт

                обследования жилищно-бытовых условий

                                                "___"________ ____ г.

     Комиссия в составе: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________

     На момент обследования установлено:

     Нанимателем жилого помещения является ______________________________

_________________________________________________________________________

                            (ФИО полностью)

     На основании _______________________________________________________

                  (наименование, дата выдачи, номер правоустанавливающего

                       документа: договор специализированного найма)

     В договор  специализированного  найма  в  качестве  члена(ов)  семьи

нанимателя включены: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающего в доме N ______квартира N _____ по улице____________________

село____________________________, район _________________________________

на жилой площади ________________________________________________________

     Дом принадлежит ____________________________________________________

     Обследованием установлено:

жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

состоит из _____________________________ комнат __________________ кв. м,

на _________этаже в _________ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты  сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и прочее) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________

     Благоустройство дома и данной жилплощади  (водопровод,  канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________

     На данной площади проживают:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы	Родственные отношения	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Дополнительные данные обследования (отношения  между членами семьи):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Заключение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________ _________ ____________

___________________________________ _________ ____________

___________________________________ _________ ____________