Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на изменение фамилии моего несовершеннолетнего ребенка

Приложение N 5
к постановлению администрации
Дубенского муниципального
района Республики Мордовия
от 26 октября 2017 г. N 682

                                                         Главе Дубенского

                                                    муниципального района

                                            _____________________________

                                                          ФИО

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                   (Ф.И.О. полностью)

                                            Паспорт _____________________

                                            _____________________________

                                            проживающего (-ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                    (полный адрес)

                                            телефон: ____________________

                               заявление

Прошу выдать разрешение на изменение  фамилии  моего  несовершеннолетнего

ребенка _________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

Зарегистрированного по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

на фамилию _______________________, с связи с ___________________________

________________________________________________________________________.

                          (указать причину)

Отец ребенка согласен с изменением имени (либо находится в розыске, лишен

(ограничен)   родительских   правах,    безвестно    пропавший,   признан

недееспособным, умер).

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие  на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем  заявлении и в представленных  мною  документах.

"____" __________ г. _____________________

                           (подпись)