Приложение N 4. Заявление о снижении брачного возраста

Приложение N 4
к постановлению администрации
Дубенского муниципального
района Республики Мордовия
от 26 октября 2017 г. N 683

                                         Главе Дубенского

                                         муниципального района

                                         ФИО

                                         от __________________________

                                         _____________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                         Паспорт _____________________

                                         _____________________________

                                         проживающего (-ей) по адресу:

                                         _____________________________

                                         _____________________________

                                                   (полный адрес)

                                         телефон: ____________________

                                заявление.

     Прошу снизить мне брачный возраст до___ лет и разрешить  вступить  в

брак с __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия имя, отчество (при наличии)., дата рождения будущее(й)го

                                 супруг(и)а)

_________________________________________________________ года рождения,

     В связи с __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать причину, (нахождение в фактическом браке и ожидание рождения

         ребенка, или наличие ребенка с указанием года рождения))

     Я,__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     "____" __________ г. _____________________

          (дата)                (подпись)