Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
Государственного комитета Республики Мордовия
по делам молодежи по предоставлению государственной
услуги по предоставлению государственным
гражданским служащим Государственного комитета
Республики Мордовия по делам молодежи социальной
выплаты на оплату части процентов за пользование
кредитом (займом) на строительство
или приобретение жилого помещения

                             ____________________________________________

                                (Наименование органа государственной

                               власти или государственного учреждения)

                             ____________________________________________

                                            ФИО заявителя

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                      Адрес заявителя, телефоны

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                              Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                                  удостоверяющего личность, кем выдан

                              Заявление

           N о предоставлении государственной услуги

_________________________________________________________________________

  Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):

_________________________________________________________________________

                       Мера социальной поддержки

_________________________________________________________________________

                        Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

               ФИО льготодержателя, дата рождения, статус

_________________________________________________________________________

                      Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

Члены семьи льготодержателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Адрес регистрации
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Прошу перечислять   денежные   средства в   соответствии   со  следующими

реквизитами: ____________________________________________________________

                                      ФИО получателя

_________________________________________________________________________

                 Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                                 На расчетный счет

Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение)

предоставления  государственной услуги  и предупрежден (а)  об  уголовной

ответственности,  предусмотренной  ст. 159.2 УК  РФ,  за   предоставление

заведомо  ложных и (или)  недостоверных  сведений,  а равно  умолчание  о

фактах,  влекущих  прекращение  мер  социальной  поддержки,  и   обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

Дата _____________ ___________________________

                         Подпись заявителя

N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Дата ______________ _______________________________

                      Подпись ответственного лица

                Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Дата ______________ _______________________________

                      Подпись ответственного лица