Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 2

                                                Главе Краснослободского

                                                 муниципального района РМ

                                 Заявление

           о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Адрес установки _________________________________________________________

Тип конструкции _________________________________________________________

Технологическая характеристика

Площадь _________________________________________________________________

Высота опоры ____________________________________________________________

Внешний подсвет _________________________________________________________

Внутренний ______________________________________________________________

Без подсвета ____________________________________________________________

Количество элементов     (призматрон, роллер, электронное табло)

_________________________________________________________________________

Реквизиты заявителя (юридического лица, ИП)

Наименование предприятия ________________________________________________

Ф. И. О. и должность руководителя _______________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Телефон ___________________________ Факс ________________________________

Реквизиты банка, наименование ___________________________________________

ИНН банка ____________________ БИК ______________________________________

Расч. счет ______________________________________________________________

Кор. счет _______________________________________________________________

"___" ____________ 200_ г. _____________ м. п.

                             (подпись)