Приложение N 1. Заявление на участие в ЕГЭ

Приложение N 1
к Порядку регистрации на сдачу
государственной итоговой аттестации
по образовательным программам среднего
общего образования, в том числе в форме единого
государственного экзамена, в 2018 году

               Образец заявления на участие в ЕГЭ                       

                                        Директору

                                        _________________________________

                                             (краткое наименование ОО)

                                        _________________________________

                                         (Фамилия, инициалы директора ОО)

                                        _________________________________

                              Заявление

   /--------------------------------------------------------------------\

Я, |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

фамилия

   /--------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

имя

   /--------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

отчество

               /-----\  /-----\  /-----------\

Дата рождения: |ч |ч |. |м |м |. |  |  |г |г |

               \-----/  \-----/  \-----------/

Наименование документа, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

      /-----------\       /-----------------------------\

Серия |  |  |  |  | Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \-----------/       \-----------------------------/

     /--\          /--\

Пол: |  | Мужской  |  | женский

     \--/          \--/

прошу зарегистрировать меня на сдачу государственной итоговой  аттестации

по образовательным  программам среднего  общего   образования   в   форме

государственного экзамена по следующим учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе	Выбор даты или периода проведения <*> в соответствии с единым расписанием проведения ЕГЭ
Русский язык
Математика (базовый уровень)
Математика (профильный уровень)
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык (письменная часть)
Английский язык (устная часть)
Немецкий язык (письменная часть)
Немецкий язык (устная часть)
Французский язык (письменная часть)
Французский язык (устная часть)
Испанский язык (письменная часть)
Испанский язык (устная часть)
Обществознание
Литература

--------------------------------

     <*>  Укажите "ДОСР" для выбора досрочного периода, "ОСН" - основного

периода  и  "ДОП"  -  дополнительные сроки. Выпускники прошлых лет вправе

участвовать  в ЕГЭ в досрочный период (основные и дополнительные сроки) и

(или) дополнительные сроки основного периода проведения ЕГЭ.

Прошу   создать   условия,   учитывающие состояние здоровья,  особенности

психофизического развития, для сдачи ЕГЭ подтверждаемого:

/--\

|  | Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

\--/

/--\

|  | Оригиналом  или заверенной установленном  порядке  копией   справки,

\--/ подтверждающей факт установления инвалидности, выданной  федеральным

     государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности

психофизического развития

/--\

|  | Специализированная аудитория

\--/

/--\

|  | Увеличение  продолжительности выполнения экзаменационной  работы ЕГЭ

\--/ на 1,5 часа

/--\

|  | Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ

\--/ по иностранным языкам (раздел "Говорение") на 30 минут

/--\

|  | ____________________________________________________________________

\--/ ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

   учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С  Порядком  проведения  ГИА  и  с Памяткой о  правилах  проведения ЕГЭ в

2018 году ознакомлен (ознакомлена)

Подпись заявителя ______________/_______________________________(Ф. И. О.)

"____" _____________ 20___ г.

                          /----------------------------------------\

       Контактный телефон |  |(|  |  |  |)|  |  |  |-|  |  |-|  |  |

                          \----------------------------------------/

                /--------------------------------\

Регистрационный |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | номер

                \--------------------------------/