Приложение 4 .Жалоба на действие (бездействие)

Приложение 4
к Административному регламенту

                                 Форма

           обращения на обжалование действий (бездействия)

             и решений, осуществляемых (принятых) в ходе

                 предоставления муниципальной услуги

                              Главе Чамзинского муниципального района

                              _______________________________________

                              гр. ___________________________________

                                               (Ф. И. О.)

                              _______________________________________

                              проживающего(ей) по адресу: ___________

                              _______________________________________

                              тел. __________________________________

                                 Жалоба

                       на действие (бездействие)

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа или должность, Ф. И. О. должностного лица органа)

существо жалобы: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания,

по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием)

                  со ссылками на пункты Регламента)

___________________________ _____________________________________________

(подпись получателя              (фамилия, имя, отчество получателя

муниципальной услуги)                муниципальной услуги)

     "___" _______________ 20__ г.