Приложение N 3. Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения (здания)

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации Торбеевского муниципального
района по предоставлению муниципальной
услуги "Согласование переустройства и (или)
перепланировки нежилого помещения (здания)"

                                  Кому: Главе Торбеевского муниципального

                                               района Республики Мордовия

                                        Ладяеву С.В. (наименование органа

                                         местного самоуправления) от кого

                                          _______________________________

                                            (наименование заявителя -

                                          _______________________________

                                              юридического лица;

                                          _______________________________

                                          юридический и почтовый адреса;

                                          Ф.И.О. ________________________

                                         руководителя; телефон; ИНН/ОГРН;

                                          _______________________________

                                      Ф.И.О. заявителя - физического лица

                                          _______________________________

                                         (собственника нежилого помещения

                                          _______________________________

                                       либо уполномоченного им лица, либо

                                          _______________________________

                                         собственников нежилого помещения

                                          _______________________________

                                       (нужное подчеркнуть), находящегося

                                         ________________________________

                                       в собственности двух и более лиц);

                                         ________________________________

                                      адрес (а) регистрации; телефон (ы))

                            Заявление

            о согласовании переустройства и (или)

          перепланировки нежилого помещения (здания)

Прошу выдать решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки

нежилого помещения общей площадью __ кв. м, находящегося по адресу: _____

_________________________________________________________________________

    (указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,

                 поселение, улица, дом, корпус, строение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принадлежащего мне (занимаемого мной) на основании ______________________

_________________________________________________________________________

       Предполагается перепланировка согласно прилагаемому проекту

            переустройства и (или) перепланировки помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ -с "__" ___________ 20__ г.

по "__" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных  работ - с 8.00 до 20.00 часов в

рабочие дни.

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом  (проектной документацией) переустройства и (или) перепланировки

нежилого помещения;

     Обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных  работ  уполномоченных должностных лиц для проверки

хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима производства ремонтно-строительных работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ___________ 20__ года __________________ ___________________________

                                (Подпись)        (Расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ года __________________ ___________________________

                                (Подпись)        (Расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ года __________________ ___________________________

                                (Подпись)        (Расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ года __________________ ___________________________

                                (Подпись)        (Расшифровка подписи)

     Я  даю  согласие Администрации Торбеевского муниципального района на

обработку  и использование моих персональных данных. Я не возражаю против

того,  что  мои  персональные  данные  могут  передаваться Администрацией

Торбеевского   муниципального  района  третьим  лицам  на  условиях  и  в

порядке, определенных положениями действующего законодательства.

________________________________________ ________________________________

             (Ф.И.О.)                              (подпись)