Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе о передаче полномочий

Приложение N 1
(к извещению)

                                             В Администрацию Ичалковского

                                             муниципального района

                                             Республики Мордовия

                               Заявка

          на участие в конкурсном отборе о передаче полномочий

Претендент (далее - также заявитель) ____________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                   либо Ф.И.О. физического лица)

в лице _________________________________________________________________,

                              (должность и Ф.И.О.)

действующего на основании ________________________________________________

Сведения о претенденте:

Зарегистрировано:________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

ОГРН _______________________________ ОКАТО _______________________________

ИНН _______________________________

Банк _________________________

р/с _____________________,

к/с ____________________________,

БИК _____________________.

Номер контактного телефона/факса _________________________________

Адрес электронной почты __________________________________