Приложение 2. Заявление по проведению государственной экспертизы условий труда в целях оценки качества проведения специальной оценки условий труда

Приложение 2
к Административному регламенту
Минсоцтрудзанятости Республики Мордовия
по предоставлению государственной услуги
по проведению государственной экспертизы
условий труда в целях оценки качества
проведения специальной оценки условий
труда (с выдачей экспертного заключения
о качестве проведения специальной
оценки условий труда)

                                                    На бланке организации

                                              Министру социальной защиты,

                                              труда и занятости населения

                                                      Республики Мордовия

_________________________________________________________________________

                     (Полное наименование заявителя)

От ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество при наличии заявителя (для физических лиц))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес (местонахождение))

_________________________________________________________________________

(номер контактного телефона, факс, адрес электронной почты (при наличии))

                              Заявление

     по проведению государственной экспертизы условий труда

  в целях оценки качества проведения специальной оценки условий труда

     1.  В  соответствии со ст. 216.1 Трудового кодекса РФ прошу провести

государственную    экспертизу  условий  труда  в  целях  оценки  качества

проведения специальной оценки условий труда.

     2.  Индивидуальный  номер рабочего места, наименование рабочих мест,

профессии  (должности)  работников,  занятых  на данных рабочих местах, с

указанием  структурного  подразделения (при наличии), в отношении которых

должна    проводиться    государственная    экспертиза    условий  труда:

_________________________________________________________________________

3. Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда

(при наличии).

     4.  Сведения  об организации, проводившей специальную оценку условий

труда  (наименование,  адрес,  ИНН,  ОГРН, дата и номер внесения в реестр

организаций, проводящих специальную оценку условий труда).

     5.  Сведения об оплате проведения государственной экспертизы условий

труда.

     6.  Перечень  представленных  на  государственную экспертизу условий

труда документов согласно приложению 3:

_________________________________________________________________________

МП

Заявитель**	____________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

** При подписании заявления представителем к нему  прилагается  документ,

подтверждающий полномочия представителя заявителя.