Приложение 2. Заявление по проведению государственной экспертизы условий труда

Приложение 2
к Административному регламенту
Минсоцтрудзанятости Республики Мордовия
по предоставлению государственной услуги
по проведению государственной экспертизы
условий труда с выдачей экспертного заключения
о правильности предоставления работникам
гарантий и компенсаций за работу с вредными
и (или) опасными условиями труда

На бланке организации

                                              Министру социальной защиты,

                                              труда и занятости населения

                                                      Республики Мордовия

_________________________________________________________________________

                     (Полное наименование заявителя)

От ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество при наличии заявителя (для физических лиц))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес (местонахождение))

_________________________________________________________________________

(номер контактного телефона, факс, адрес электронной почты (при наличии))

                               Заявление

   по проведению государственной экспертизы условий труда

1. В соответствии со ст. 216.1   Трудового   кодекса РФ  прошу   провести

государственную экспертизу условий труда в целях оценки: ________________

_________________________________________________________________________

(правильности предоставления работниками гарантий и компенсаций за работу

с вредными и (или) опасными условиями труда; фактических условий труда)

_________________________________________________________________________

     (указывается (объект) государственной экспертизы условий труда)

_________________________________________________________________________

2. Индивидуальный номер рабочего  места,   наименование   рабочих   мест,

профессии (должности) работников,  занятых  на данных  рабочих  местах, с

указанием структурного подразделения (при наличии),  в отношении  которых

должна проводиться государственная экспертиза условий труда: ____________

_________________________________________________________________________

3. Перечень представленных на государственную  экспертизу  условий  труда

документов: _____________________________________________________________

МП

Заявитель**	____________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

** При подписании заявления представителем к нему  прилагается  документ,

подтверждающий полномочия представителя заявителя.