Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе о передачи полномочий

Приложение N 1
(к извещению)

                                        В Администрацию Ковылкинского

                                        муниципального района

                                        Республики Мордовия

                                 Заявка

        на участие в конкурсном отборе о передачи полномочий

     Претендент (далее - также заявитель) _______________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и организационно-правовая форма юридического лица либо

                             Ф.И.О. физического лица)

в лице _________________________________________________________________,

                           (должность и Ф.И.О.)

действующего на основании _______________________________________________

     Сведения о претенденте:

Зарегистрировано:________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

ОГРН _______________________________ ОКАТО ______________________________

ИНН _______________________________

Банк _________________________

р/с _________________________,

к/с _________________________,

БИК _____________________.

Номер контактного телефона/факса _________________________

Адрес электронной почты __________________________________