Приложение N 2. Заявление о разрешении проживания с несовершеннолетним

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации Торбеевского
муниципального района
по выдаче разрешений
на раздельное проживание
попечителя с подопечным,
достигшим шестнадцати лет

                                         Главе Торбеевского муниципального

                                                                   района

                                       _________________________ Ф. И. О.

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        (Ф. И. О. заявителя полностью)

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                                        паспорт _________________________

                                        _________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить мне раздельное проживание с несовершеннолетним __________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

В отношении которого мною установлено попечительство ____________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

В связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Указываются причины, по которым совместное проживание

Несовершеннолетнего с попечителем невозможно)

Я, ______________________, даю согласие на обработку и использование моих

персональных    данных,    содержащихся   в   настоящем     заявлении и в

представленных мною документах.

К заявлению прилагаются документы:

Дата "____" __________ _____ г. подпись ________________________