Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе о передачи полномочий

Приложение N 1
к извещению о проведении отбора
организаций для осуществления отдельных
полномочий по подбору и подготовке граждан,
выразивших желание стать опекунами или попечителями
несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание
в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах

                                                   Утверждена

                                          постановлением администрации

                                      Темниковского муниципального района

                                             от ____________ N _____

                                            В администрацию Темниковского

                                            муниципального района

                                            Республики Мордовия

                               Заявка

        на участие в конкурсном отборе о передачи полномочий

Претендент (далее - также заявитель) ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                      либо Ф.И.О. физического лица)

в лице _________________________________________________________________,

                             (должность и Ф. И. О.)

действующего на основании ________________________________________________

Сведения о претенденте:

Зарегистрировано:________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

ОГРН _______________________________ ОКАТО _______________________________

ИНН __________________________ Банк ______________________________________

р/с ____________________________, к/с ____________________________________,

БИК ___________________________.

Номер контактного телефона/факса ________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

                                   Опись

             документов и форм, предоставляемых для участия в

                конкурсном отборе о передаче полномочий

В администрацию Темниковского муниципального района Республики  Мордовия.

Адрес: 431220, Республика Мордовия, г. Темников, ул. Кирова, д. 26

Настоящим _______________________________________________________________

              (претендент должен обязательно указать (заполнить)

                         полное наименование организации)

подтверждает,  что  для  участия   в   конкурсном   отборе   о   передаче

полномочий    направлены   нижеперечисленные  документы  и  формы  и  что

содержание   описи  и  состав  заявки  на  участие  в  конкурсном  отборе

совпадают.

Наименование документа	Номер листа	Количество листов

(должность руководителя или уполномоченного лица)	мп	(подпись)		(Ф.И.О.)