Приложение. Заявка о включении в общественное обсуждение проектов создания комфортной городской среды на общественных территориях Темниковского городского поселения

Приложение

                                                          В Администрацию

                                                 Темниковского городского

                                            поселения Республики Мордовия

                                   ______________________________________

                                    (указывается полностью фамилия, имя,

                                          отчество представителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Проживающего (ей) по адресу: _________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Номер контактного телефона: __________

                               Заявка

       о включении в общественное обсуждение проектов создания

       комфортной городской среды на общественных территориях

                Темниковского городского поселения

Наименование проекта, адрес и (или) описание местоположения

Я, ______________________________________________________________________

                       (Ф. И. О. заинтересованного лица)

_________________________________________________________________________

                    (адрес заинтересованного лица)

_________________________________________________________________________

               (паспортные данные (для физического лица),

                 ИНН, ОГРН, КПП (для юридического лица)

_________________________________________________________________________

              (контактный телефон заинтересованного лица)

_________________________________________________________________________

                (подпись заинтересованного лица) (дата)

     Даю    согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

рассмотрения  в  общественное  обсуждение  проектов  создания  комфортной

городской  среды  на  общественных  территориях  Темниковского городского

поселения в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают    данные,   указанные  в  настоящих  предложениях.  Действия  с

персональными  данными  включают в себя: обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение, обновление, изменение), использование,

распространение,    обеспечение,   блокирование,  уничтожение.  Обработка

персональных    данных:    автоматизация    с    использованием   средств

вычислительной    техники,    без  использования  средств  автоматизации.

Согласие  действует  с  момента  подачи  данной  заявки  на  включение  в

общественное  обсуждение  проектов создания комфортной городской среды на

общественных  территориях  Темниковского  городского  поселения  до моего

письменного отзыва данного согласия.

_________________________ ___________________________

    (личная подпись)         (расшифровка) (дата)

Заинтересованное лицо

______________ __________________________

   (подпись)      (фамилия и инициалы)