Приложение N 5. Заявление о включении в список избирателей на избирательном участке

Приложение N 5
к Методическим рекомендациям
по организации голосования в местах
временного пребывания избирателей
на выборах депутатов Государственного
Собрания Республики Мордовия
шестого созыва

                                   В участковую избирательную комиссию

                                   избирательного участка N _____________

                                   от ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   _____________________________________,

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                         (адрес места жительства)

                                   _____________________________________,

                                       находящегося в месте временного

                                   пребывания ___________________________

                                              (наименование организации,

                                   _____________________________________,

                                     где избиратель временно пребывает)

                                   расположенном по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                             Заявление <1>

Прошу включить меня в список избирателей на избирательном участке N _____

для голосования на выборах депутатов Государственного Собрания Республики

Мордовия шестого созыва.

Открепительное удостоверение мною не получено.

   ________________                 ________________

       (дата)                          (подпись)

--------------------------------

     <*>    составляется    находящимся  в  месте  временного  пребывания

избирателем  участником,  не  имевшим возможности получить открепительное

удостоверение