Приложение N 10. Заявление для получения открепительного удостоверения

Приложение N 10
к Методическим рекомендациям
по организации голосования в местах
временного пребывания избирателей
на выборах депутатов Государственного
Собрания Республики Мордовия
шестого созыва

                                  В _____________________________________

                                     (указать избирательную комиссию,

                                           комиссию референдума)

                                  от ___________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                          серия и номер паспорта)

                                  проживающего по адресу ________________

                                  _______________________________________

                                          (адрес места жительства)

                           Заявление <*>

     В связи с тем, что на ______________________________________________

                                 (указать наименование выборов)

я  не  имею  возможности  прибыть  в  день  голосования  в  помещение для

голосования  избирательного  участка, где я включен в список избирателей,

по причине

_________________________________________________________________________

                          (указать причину)

прошу выдать моему представителю

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

открепительное  удостоверение.  Доверенность на получение открепительного

удостоверения прилагаю.

____________________            ____________________

      (дата)                         (подпись)

--------------------------------

<*> Составляется  гражданином,  получающим  открепительное  удостоверение

через своего представителя.